铁西区新型农村合作医疗实施细则的补充规定
发布时间:2015年03月03日   来源:   点击:

铁西区新型农村合作医疗实施细则的补充规定
 
       根据辽宁省卫计委《关于做好基层中医药服务能力提升工程督导评估工作的通知》(辽卫传【2014】129号)、《关于进一步做好农村新型农村合作医疗工作的指导意见》(辽卫发【2014】57号)、《关于做好2015年度新农合筹资工作的通知》(鞍新农合发【2014】4号)文件要求,现对《2014年鞍山市铁西区新型农村合作医疗实施细则》做以下补充规定:
       一、基本原则
     (一)以收定支、收支平衡、略有节余,以住院补偿为主,兼顾门诊补偿。实现参合农民受益最大化。
     (二)严格执行转诊审批制度,构建分级诊疗秩序。引导参合农民按照逐级转诊原则依次就诊于镇级、区级、市级等医疗机构。
       1、2015年新农合筹资标准人均460元,其中参合农民个人缴纳100元,各级政府配套360元。
       2、2015年铁西区人民医院负责铁西区新农合市内外转诊、外传报销及慢性病患者医药费核销工作。
       3、将是否能提供中医药服务纳入新农合定点医疗机构考核的必要条件之一。
       4、未在定点医院住院治疗需向转诊中心报告转诊的时间由三个工作日改为五个工作日。因特殊情况患者及家属无法及时到场办理转诊手续应在规定时限内向转诊中心电话报告待出院后持相关材料到转诊中心说明情况补办转诊手续。
       二、补偿范围
      (一)门诊补偿
       普通门诊费用补偿实行按比例限额补偿制度。参合患者在区、镇级定点医疗机构单次门诊费用补偿比例为40%,每人每年普通门诊最高限额300元(含一般诊疗费)。区外急诊抢救患者(未办理住院手续),按参报金额的40%比例报销。
      (二)住院补偿
       参合农民就诊继续实行逐级转诊审批制度,实行按比例分级、分段的核算方法。审核标准:区域内执行辽宁省新型农村合作医疗药品目录(2010年版)。区域外执行《辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目和医疗服务设施项目》(2012年版)和《辽宁省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》(2010年版)。
乡 级:0-500元为40%;500-3000元为80%
           3000元以上为80%(其中新农合基金报销补偿
           为70%,医疗机构承担10%)。
区 级:0-800元为40%;800-5000元为70% 
           5000以上为70%(其中新农合基金报销补偿
           为60%,医疗机构承担10%)。
市 级:0-1000元为40%;1000-10000元为60%;10000以上55%。
省及省以上:0-10000元为30%;10000以上45%。
参合农民每人每年在各级医疗机构累计报销封顶线为12万元。
       1、每年6月份-7月份办理慢病患者鉴定审查工作。
       2、外伤患者补偿方法:
外伤患者出院后如若身体未康复或行动不便,可委托他人办理,但必须提供患者个人和伤口清淅影像资料(手机录影或照片)。外伤住院报销比例每段下调10%。
       3、实行单病种限价补偿:见附表。
       4、鞍山市康宁医院负责农村重症精神病患者免费治疗,就医患者应符合下列条件:
     (1)农村低保户;
     (2)重性精神病主要包括;精神分裂症、分裂情感障碍、双相情感障碍、偏执性精神障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍;
     (3)住院一疗程三个月;
     (4)免费住院流程:
       ①、符合病种,先到医院就诊,在康宁医院医保科领取住院申请表格及救治审批表。
       ②、到属地民政、新农合盖章后,可到鞍山市康宁院免费住院治疗。
       ③、入院时携带患者的身份证、户口本、新农合医疗证、低保证原件和复印件、救治审批表。
       5、定点医院住院病志必须附有患者本人身份证复印件。
       6、对在市级医疗机构就诊,无转诊审批手续按报销比例每段降20%。
       7、市外转诊要求出具本市三甲医院出具的转诊证明,在五个工作日内到铁西区人民医院农合办办理转诊手续。如未办理转诊手续就医则不予以报销。
       8、省外就医报销;省内无法治疗需转入上级医疗机构需要省级医院出具转诊证明,省外转诊定点医院须经中国医科大学附属第一医院、中国医科大学附属盛京医院、中国医科大学附属口腔医院、辽宁省肿瘤医院、辽宁省人民医院、辽宁中医药大学附属医院、大连医科大学附属一院、大连医科大学附属二院、辽宁医学院附属医院、沈阳军区总医院转诊。在五个工作日内到铁西区新农合管理中心办理转诊手续,如无法出具以上手续者则不予以报销。
       9、异地居住参合农合患病就医需出示:(1)就诊医院上级卫生行政主管部门出具的新农合定点医疗机构证明材料(就诊医疗机构上级主管部门盖公章)原件(2)在外地房屋居住证明房产证(含租房合同)原件及复印件(3)暂住证或居住地居委会开具的居住证明该公章原件(4)外地工作证明原件(5)村委会开具不在本村居住证明介绍信,以上手续齐全后到区人民医院农合办办理转诊手续后方可报销。
       10、不予报销的范围包括:(1)因打架斗殴、酗酒、自伤、自杀、自残、性传播、违法犯罪、服毒(精神病患者除外)、戒毒等所造成的外伤医疗费用;(2) 因受雇佣、工伤、医疗事故及其他责任事故造成的外伤;(3)整形美容、不孕不育及不符合新农合转诊报销制度等。
       三、监督管理
     (一)发展和完善乡村卫生一体化管理。通过开展基本公共卫生服务和新农合村级定点医疗服务补偿等工作,利用全市基本卫生信息化平台建立乡村两级卫生机构在管理运行机制上的内在联系,强化乡镇卫生院对村卫生室业务指导和帮扶,及时发现并妥善处理一体化管理过程中可能出现的各类问题和矛盾,充分保障乡村医生的利益,巩固和完善一体化管理成果,增强农村医疗卫生服务三级网整体功能。
     (二)加强基层医疗卫生机构财务管理和会计核算工作。全面执行财政部印发的《基层医疗卫生机构财务制度》和《基层医疗卫生机构会计制度》,建立财务会计电算化集中管理系统,积极探索基层医疗卫生机构财务集中核算和财务人员委派制管理模式,切实加强对医疗机构的财务监管和运行监督,维护公共卫生服务的公益性和新农合基金使用的安全性,保障医疗机构财务行为和会计核算合法、科学、规范、透明。
     (三)加强对定点医疗机构医疗服务行为的监管。建立健全定点医疗机构的准入和退出机制,定期检查和评估,实行动态管理。签订服务协议,明确责任和义务,严格监管。对违反新农合管理制度造成不良后果的定点医疗机构,要提出警告直至取消定点医疗机构资格,并追究相关人员责任。
     (四)加强部门合作,做好新农合与相关制度的衔接。继续配合民政、财政部门做好农村特困农民医疗救助工作。逐步推行“先看病、后付费”等便民服务举措,方便特困参合农民。做好新农合与城镇居民医疗保险和城镇职工医疗保险制度的衔接工作,保证人人能够享受基本医疗保障。
       四、有关说明
     (一)本方案自2015年1月1日起执行。此前新农合相关文件与本方案不一致的内容,以本方案为准。
     (二)本方案由铁西区新农合管理中心负责解释。
 
 

铁西区新型农村合作医疗单病种限价明细表
序号 病种名称 手术部位 收费标准(元) 说明 除外内容
区级 镇级
1 剖宫产   2700 2500    
2 子宫肌瘤 次全切 3000 2600 手术治疗。
含经腹腔
子宫肌瘤剔除术
 
3 子宫肌瘤 全切 3300 3100 手术治疗。含阴式、
腹式子宫全切
及双附件切除术
 
4 卵巢良性肿瘤 单侧 2200 1800 手术治疗  
5 卵巢良性肿瘤 双侧 3300 3100 手术治疗  
6 急慢性阑尾炎   3000 2700 手术治疗。包括单纯性化脓性及坏疽性阑尾炎、及阑尾穿孔、腹膜炎。  
7 腹股沟疝 单侧 2400 1900 手术治疗 肠切除吻合、补片、充填物
8 腹股沟疝 双侧 3000 2800 手术治疗  
9 睾丸鞘膜积液 单侧 2300 1970 手术治疗。
含精索及
交通性鞘膜积液。
 
10 睾丸鞘膜积液 双侧 3000 2800 手术治疗 肠切除吻合、补片、充填物
11 甲状腺良性肿瘤   4000 3800 手术治疗。
含甲状腺部分、
次全
及腺瘤的切除术
 
12 锁骨骨折   2640 2200 切开复位+内固定 锁骨肩峰及胸骨段骨折
13 胫腓骨骨折   6200 5800 切开复位+内固定 胫腓骨上、下端近关节处骨折
14 骨折内固定
装置取出
  3500 3200    
15 肛周常见疾病   3000 2700 包括内痔、外痔、混合痔、肛裂、息肉、肥大肛乳头、
痣切除。
 
以上病种,外转到区域外医院,实行定额付费,按区级单病种限价额50%给付。
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
抄送:区委办公室,区人大办公室,区政协办公室
鞍山市铁西区人民政府办公室         2015年2月11日印发
 

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